Les dernières directives de pratique clinique 2017 de l'American College of Physicians pour le traitement pharmacologique oral du diabète de type 2 ont mis à jour les preuves de l'utilisation clinique des inhibiteurs de la protéine 2 du cotransporteur sodium-glucose (SGLT-2) et des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) approuvés par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis. Les nouveaux agents hypoglycémiants comprennent les agonistes des récepteurs du peptide 1 de type glucagon (GLP-1) en plus de ces deux médicaments.

1. les inhibiteurs du SGLT-2 Les principales variétés comprennent des médicaments tels que l'empagliflozine, la dagliflozine et la cangliflozine. La monothérapie avec contrôle alimentaire et exercice physique est utilisée pour améliorer le contrôle de la glycémie chez les patients atteints de diabète de type 2 (DT2), alors qu'il n'y a pas d'indication claire pour l'utilisation de cette classe de médicaments seuls chez les patients atteints de diabète de type 1 (DT1) et d'acidocétose.

2. inhibiteurs de la DPP-4 Les principales variétés sont la sélégiline, la saxagliptine, la vigliptine et la rigliptine. La sitagliptine et la saxagliptine sont utilisées en association avec un régime alimentaire et de l'exercice physique pour améliorer le contrôle de la glycémie dans le DT2. La vildagliptine convient au DT2, ainsi qu'aux personnes qui ont atteint la dose maximale de metformine, de sulfonylurées, de thiazolidinediones, etc. et qui ne sont toujours pas contrôlées efficacement, ou à celles pour qui les autres médicaments ne conviennent pas en raison de contre-indications ou d'intolérance.

3. agonistes du récepteur GLP-1 Les principales variétés sont le liraglutide, l'exénatide, le bétalutide, le lixisénatide et les préparations hebdomadaires d'exénatide. Le liraglutide est principalement utilisé chez les patients adultes atteints de DT2 pour le contrôle de la glycémie et convient aux patients dont la glycémie est mal contrôlée après un traitement par la dose maximale tolérable de metformine ou de sulfonylurée seule, et en association avec la metformine ou la sulfonylurée. L'exénatide est indiqué chez les patients dont le contrôle glycémique est insuffisant après un traitement par la metformine et les sulfonylurées seules, et par la metformine en association avec les sulfonylurées.

bibliographie

QASSEEM A，BARRY M J，HUMPHREY L L，et al.Oral pharmacologic treatment of type 2 diabetes mellitus:a clinical practice guideline update from the American College of Physicians[J].Ann Intern Med，2017,166（4）：279-290.

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Aujourd'hui, les médicaments contre le diabète les plus utilisés et les plus matures comprennent divers types d'insuline, des médicaments qui favorisent la sécrétion d'insuline.物(glimépiride, gliclazide, repaglinide), sensibilisateurs à l'insuline (pioglitazone), biguanides (metformine), inhibiteurs de l'alpha-glucosidase (acarbose).

Il y a moins de nouveaux médicaments pour le diabète, tandis que d'autres sont encore au stade de la recherche et du développement. Voici quelques-uns des nouveaux médicaments pour le diabète, à titre de référence.

Agonistes des récepteurs du peptide-1 de type glucagon (GLP-1)

Médicaments représentatifs : liraglutide, exenatide.

Inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 (DDP-4)

Médicaments représentatifs : vildagliptine, phosphate de sitagliptine et saxagliptine.

Inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose-2 (SGLT-2)

Médicament représentatif : canagliflozine (nom commercial Invokana).

Actuellement, les principaux médicaments hypoglycémiants couramment utilisés dans la pratique clinique sont les suivants :

• Metformine : la metformine est le premier choix, la première ligne et le traitement complet du diabète de type 2, l'agent hypoglycémiant oral le plus largement utilisé, et le médicament de base lorsqu'il est utilisé en association avec d'autres agents hypoglycémiants oraux et l'insuline.
  
• Agents insulinotropes de type sulfonylurée : tels que le glimépiride, le glipizide, le gliquidone, le gliclazide, etc., ce type de médicament est le meilleur effet hypoglycémiant d'une classe de médicaments hypoglycémiants oraux, mais l'utilisation à long terme de l'hypoglycémie, de la prise de poids et d'autres effets indésirables est fréquente.
• Les sécrétagogues de l'insuline non sulfonylurées : tels que le Repaglinide et le Nateglinide, ces médicaments ont un début d'action rapide, une courte durée d'action, il est nécessaire de prendre le médicament avec le régime alimentaire, sinon il est facile d'avoir une hypoglycémie, c'est pourquoi il est également connu comme régulateur de glucose pendant les repas, le principe de prise du médicament est "ne pas manger, ne pas prendre le médicament".
  
• Inhibiteurs de l'alpha-glucosidase : tels que l'acarbose et le voglibose, ces médicaments contrôlent la glycémie postprandiale principalement en inhibant l'absorption des glucides, et comme le régime chinois est basé sur les glucides (aliments de base), ces médicaments sont également connus comme étant les médicaments hypoglycémiants les plus adaptés au régime chinois.
  
• Thiazolidinediones : comme la rosiglitazone et la pioglitazone, ces médicaments réduisent la glycémie principalement en augmentant la sensibilité à l'insuline, mais comme la rosiglitazone peut augmenter le risque d'œdème, d'insuffisance cardiaque, de fracture osseuse et d'infarctus du myocarde, et que la pioglitazone a été signalée comme ayant un cancer de la vessie, cette classe de médicaments est maintenant rétrogradée au rang d'agent de deuxième, voire de troisième ligne dans le traitement du diabète de type 2.
  
  

Au cours de la dernière décennie, on a assisté à une prolifération de nouveaux agents hypoglycémiants cliniques, notamment les inhibiteurs de la DPP-4 par voie orale, les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 par voie injectable, ce qui nous a permis d'avoir un plus grand choix pour le traitement du diabète :

• Inhibiteurs de la DPP-4 : les inhibiteurs de la DPP-4 sont des inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4, tels que la vigabatrine, la saxagliptine, la rilagliptine, la sélégiline, etc. En inhibant la dipeptidyl peptidase-4, ce type de médicaments réduit l'inactivation du glucagon intestinal par l'enzyme, ce qui favorise la sécrétion d'insuline et inhibe la sécrétion de glucagon, et réduit la glycémie à jeun et postprandiale, en plus d'une bonne efficacité hypoglycémiante, ce type de médicaments peut également être efficace pour réduire la glycémie. En plus d'une bonne efficacité hypoglycémiante, ces médicaments peuvent également protéger efficacement les cellules β des îlots pancréatiques, contrôler l'appétit, maintenir le poids corporel, protéger les organes cardiovasculaires et rénaux, et provoquer rarement une hypoglycémie lorsqu'ils sont utilisés seuls, et n'entraîneront pas de prise de poids, et ils peuvent être pris une fois par jour, et peuvent être administrés pendant ou après les repas, ce qui augmentera l'observance du traitement par le patient.
  
• Agonistes des récepteurs du GLP-1 : les agonistes des récepteurs du GLP-1 sont des agonistes des récepteurs pancréatiques du peptide 1 de type glucagon, tels que l'exénatide, le bétalutide, le liraglutide, le lisnatide, etc., qui sont tous injectables et appartiennent à la classe des entéroprotéines, principalement par l'agonisme du récepteur du GLP-1 pour promouvoir la sécrétion d'insuline et inhiber la sécrétion de glucagon afin de jouer le rôle d'hypoglycémiant, ce qui peut effectivement réduire la glycémie postprandiale et la glycémie à jeun, avec une excellente efficacité hypoglycémique, et peut également retarder la vidange gastrique pour supprimer l'appétit, réduire la quantité de nourriture pour contrôler le poids corporel, réduire les lipides sanguins et la pression artérielle, et protéger le système cardiovasculaire. Il peut réduire efficacement la glycémie postprandiale et la glycémie à jeun, avec une bonne efficacité hypoglycémique, et peut également retarder la vidange gastrique, supprimer l'appétit, réduire la quantité de nourriture, contrôler le poids corporel, réduire les lipides sanguins et la pression artérielle, et protéger le système cardiovasculaire, et n'augmente pas le risque d'hypoglycémie lorsqu'il est utilisé seul.
• Inhibiteurs du SGLT-2 : les inhibiteurs du SGLT-2, c'est-à-dire les inhibiteurs de la protéine 2 du cotransporteur sodium-glucose, tels que la dagliflozine, l'engliflozine, la cangliflozine, etc., ce type de médicament réduit principalement le glucose en réduisant la réabsorption du glucose par les cellules épithéliales tubulaires rénales et en augmentant l'excrétion du glucose dans l'urine, de manière à atteindre l'objectif de réduction de la glycémie, qui peut réduire à la fois la glycémie à jeun et la glycémie postprandiale, et a un léger effet diurétique, ce qui permet de Réduire la tension artérielle, réduire le poids corporel, convient aux patients atteints de diabète sucré de type 2 accompagné d'hypertension et d'obésité, en outre, ces médicaments ont également un effet protecteur cardiovasculaire et rénal clair, peuvent réduire le risque de décès cardiovasculaire, prendre une fois par jour le matin, avant ou après les repas peut être pris, il y a une bonne observance de l'utilisation des médicaments.
  

Références :

Lignes directrices pour la prévention et le contrôle du diabète de type 2 en Chine (édition 2017)

Lignes directrices 2018 de l'American Diabetes Association (ADA)

Alors que nos recherches sur le diabète sucré continuent de s'approfondir, le développement de médicaments pour le traitement du diabète sucré est également en progrès constant, les nouveaux types de médicaments ont souvent un nouveau type de mécanisme de contrôle de la glycémie, en termes de sécurité des médicaments, de bénéfices pour la santé des patients diabétiques, il y a souvent plus d'avantages, mais en conséquence, les nouveaux médicaments en général, il y a souvent le prix est élevé, le coût à long terme du traitement du grand problème, par conséquent, pour le nouveau type de médicaments à utiliser pour contrôler la glycémie, devrait être une évaluation complète de la nécessité clinique et la sécurité de l'utilisation du médicament, de l'économie. Par conséquent, l'utilisation de nouveaux médicaments hypoglycémiants pour contrôler la glycémie doit être évaluée en termes de besoin clinique, de sécurité et de coût. Aujourd'hui, nous allons présenter deux nouveaux types de médicaments contre le diabète, un médicament oral et un médicament injectable.

Nouveaux médicaments oraux contre le diabète - analogues des inhibiteurs du SGLT2

Depuis toujours, les mécanismes d'action des médicaments hypoglycémiants oraux ont été envisagés sous différents aspects, tels que l'amélioration de la résistance à l'insuline, l'augmentation de l'utilisation du glucose par la metformine, la réduction de l'absorption intestinale des glucides par l'acarbose, la promotion de la sécrétion d'insuline par le glimépiride et le repaglinide, l'augmentation de la sensibilité à l'insuline par la rosiglitazone, la diminution de la sécrétion de glucagon par les glitinides, et ainsi de suite, grâce à ces différents mécanismes d'action, divers médicaments hypoglycémiants ont été développés et utilisés pendant de nombreuses années, mais aucun médicament hypoglycémiant n'a jamais régulé la glycémie en agissant sur les reins. Les inhibiteurs du SGLT2 constituent une nouvelle classe de médicaments hypoglycémiants qui régulent la glycémie en agissant sur les reins. Des médicaments tels que l'Engelein, la Dagrelixin et la Cangrelorin appartiennent à ce type de médicaments.

Le Lipitor est un type relativement nouveau de médicament hypoglycémiant oral. Leur mécanisme d'action consiste à inhiber la réabsorption du glucose dans les tubules rénaux afin d'abaisser le taux de sucre dans le sang. Normalement, le glucose présent dans le sang est réabsorbé par les tubules rénaux lorsqu'il est filtré et réabsorbé par les reins. Cependant, si la concentration de glucose dans le sang est trop élevée, lorsqu'elle dépasse 10 mmol/L (seuil rénal de glucose), le glucose sanguin élevé "fuit" dans l'urine et le problème de la glycosurie se pose. Inhiber l'activité du cotransporteur sodium-glucose (SGLT) dans les tubules rénaux, abaissant ainsi le seuil rénal de glucose, réduisant la réabsorption tubulaire du glucose sanguin et abaissant la concentration de glucose sanguin.

En termes de réduction de la glycémie, les données de plusieurs études cliniques montrent que les médicaments à base de leupeptine peuvent favoriser la réduction de l'hémoglobine glyquée d'environ 0,5 %~1,0 %, et son efficacité à réduire la glycémie est comparable à celle du médicament de choix pour le diabète de type 2, la metformine, et est meilleure que la sélégiline et les agents insulinotropes à base de sulfonylurée. En plus de l'efficacité claire et bonne des médicaments à base de leupeptine à réduire la glycémie, les médicaments à base de leupeptine peuvent aider les patients diabétiques obèses à réduire leur poids, avec une perte de poids moyenne d'environ 1,5~3,5 kg. La perte de poids moyenne est d'environ 1,5~3,5 kg. En même temps, la leupeptine a également l'efficacité auxiliaire d'abaisser la tension artérielle (la tension artérielle systolique moyenne peut être abaissée de 3~5 mmhg), d'améliorer l'excrétion de la protéinurie, d'abaisser le taux d'acide urique dans le sang et d'abaisser le taux de triglycérides, etc. . En termes d'association médicamenteuse, en raison de son mécanisme hypoglycémique unique, le leuprolide peut être utilisé en association avec tous les autres types d'agents hypoglycémiants oraux et l'insuline pour contrôler la glycémie.

En termes de réactions hypoglycémiques, les analogues de la leupeptine n'augmentent pas à eux seuls le risque d'hypoglycémie, ni en association avec la metformine, les analogues de la glargine, etc., alors que le risque d'hypoglycémie doit être surveillé en cas d'association avec des agents insulinotropes ou l'insuline.

En plus de l'hypoglycémie, en termes de sécurité des médicaments, les patients sous lexapro doivent prêter une attention particulière à l'infection du système génito-urinaire. En raison de l'excrétion urinaire d'une grande quantité de glucose, les risques d'infections bactériennes ou mycobactériennes dans le système génito-urinaire augmentent, les risques d'infections génito-urinaires après la prise de lexapro sont d'environ 4,7 à 5,8 %, mais la plupart des infections sont légères à modérées, et le traitement anti-infectieux conventionnel est efficace. Le traitement anti-infectieux conventionnel est efficace, la plupart des infections sont apparues au cours des quatre premiers mois d'utilisation du médicament. Par conséquent, les patients diabétiques qui prennent ces médicaments devraient accorder plus d'attention à l'hygiène de la vulve et à la quantité appropriée d'eau potable, afin de maintenir l'urine libre, de manière à réduire l'incidence de l'infection.

Nouveaux médicaments injectables à base d'insuline - analogues de l'insuline

La supplémentation en insuline exogène est un moyen thérapeutique efficace pour réduire directement la glycémie. Ces dernières années, afin d'améliorer l'observance et la commodité des médicaments, certains analogues de l'insuline à longue durée d'action qui ne doivent être injectés qu'une fois par jour ont été de plus en plus utilisés, comme l'insuline Glycitin qui a été inscrite sur la liste en 2003 et l'insuline Ditropan qui a été inscrite sur la liste en 2009, appartiennent à ce type d'analogues de l'insuline. Ces médicaments peuvent, grâce à différents mécanismes d'action, faire en sorte que l'insuline soit libérée en douceur et de manière régulière après l'injection sous-cutanée, de manière à obtenir un effet similaire à la loi biologique de la sécrétion d'insuline par le corps humain, ce qui permet de contrôler en douceur la glycémie dans les 24 heures, avec un risque moindre d'hypoglycémie, et en même temps, le risque de prise de poids induite par l'insuline, le risque de ce type de médicaments analogues de l'insuline est également plus faible.

En 2018, l'insuline Degu, listée en Chine, est également similaire aux deux médicaments ci-dessus, mais cette nouvelle insuline peut fonctionner jusqu'à 42 heures, avec sa structure unique de 6 polymères, lorsqu'elle est injectée dans le corps humain, elle forme un réservoir d'insuline au site d'injection, et décompose progressivement les monomères d'insuline, de manière à obtenir un contrôle glycémique de longue durée, par rapport au glucagon et à l'insuline dettol, l'insuline Degu présente un risque d'hypoglycémie plus faible, et le risque d'hypoglycémie nocturne a également été considérablement réduit, et le temps d'injection est également plus flexible. Par rapport à l'insuline Glucagon et à l'insuline Dettol, le risque d'hypoglycémie de l'insuline Degu est plus faible, et le risque d'hypoglycémie nocturne est également réduit de manière significative. En ce qui concerne l'heure d'injection, elle est également plus flexible, et il n'est pas nécessaire de l'injecter à une heure fixe tous les jours, mais elle peut être injectée à l'heure de votre choix tous les jours.

En tant que nouveau médicament hypoglycémiant analogue à l'insuline, la sécurité clinique de l'insuline Degu nécessite une utilisation à long terme et davantage de données cliniques pour être confirmée et étudiée, ce qui est également un problème de risque auquel nous devons faire face lors de l'application de nouveaux médicaments.

Avec l'amélioration continue du niveau de vie, le diabète est devenu une maladie chronique qui menace sérieusement la santé humaine, et il est connu comme les "trois grands tueurs" de la santé humaine, avec l'hypertension et les tumeurs malignes. En ce qui concerne les médicaments contre le diabète, bon nombre d'entre eux sont sur le marché depuis de nombreuses années et sont toujours actifs en clinique. Les médicaments les plus représentatifs sont la metformine, le glipizide, le reglaneril, la rosiglitazone, l'acarbose et l'insuline, etc. Ces dernières années, avec l'étude approfondie de la pathogenèse du diabète, de nouveaux médicaments contre le diabète, dotés de mécanismes d'action différents, ont été mis sur le marché les uns après les autres.

De nouveaux médicaments contre le diabète en concurrence

1. leptine (inhibiteurs de la DPP-4)

Ils appartiennent à la classe des entéroglucagoniques et exercent leur effet hypoglycémiant en inhibant les niveaux de dipeptidyl peptidase 4 (DPP-4) et en diminuant la sécrétion de glucagon-like polypeptide-1 (GLP-1) et de proinsuline dépendante du glucose, ce qui entraîne une augmentation des niveaux endogènes de GLP-1 (le GLP-1 augmente la sécrétion d'insuline et inhibe la sécrétion de glucagon d'une manière dépendante de la concentration de glucose). . Les principaux médicaments actuellement disponibles en Chine sont la sélégiline, la saxagliptine, la vigliptine, la liragliptine et l'alogliptine.

2. lutropines (agonistes des récepteurs du GLP-1)

Il s'agit principalement d'un analogue de l'hormone de sécrétion d'insuline entérique, tel que le glucagon-like peptide-1 (GLP-1), qui augmente la sécrétion d'insuline dépendante du glucose et agit comme un agent hypoglycémiant. Les médicaments commercialisés en Chine sont l'exénatide, le liraglutide, le lisnatide et le bénaluronide.

3. analogues de la leptine (inhibiteurs du SGLT2)

En inhibant l'expression de la protéine 2 du co-transporteur sodium-glucose (SGLT2), il réduit la réabsorption du glucose dans les tubules rénaux, abaisse le seuil rénal du glucose, augmente l'excrétion du glucose urinaire et abaisse le taux de glucose. Les médicaments actuellement disponibles en Chine sont la dagliflozine, l'engeletin et la cagliflozine.

Avantages et inconvénients des nouveaux médicaments contre le diabète et des médicaments traditionnels

Les 3 principaux avantages

1) Plus facile à utiliser

Par rapport à l'insuline traditionnelle, qui doit être injectée par voie sous-cutanée 2 à 3 fois par jour, le nouvel agent hypoglycémiant agoniste du récepteur GLP-1 ne doit être injecté par voie sous-cutanée que 1 à 2 fois par jour, et le dosage est fixe, de sorte qu'il n'est pas nécessaire d'ajuster le dosage en fonction de la glycémie, ce qui rend son utilisation plus pratique pour les patients diabétiques.

2) La perte de poids et les bénéfices cardiovasculaires sont plus prononcés.

Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du GLP-1 ont également eu un effet significatif sur la réduction du poids. Les agonistes du GLP-1 ont également eu un effet sur l'amélioration des taux de triglycérides et de la pression artérielle, et sont plus adaptés aux patients atteints de diabète de type 2 ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque cardiovasculaire.

Les inhibiteurs du SGLT2 et les agonistes du récepteur du GLP-1 se sont révélés être de nouveaux agents hypoglycémiants présentant des avantages cardiovasculaires. Les trois études CVOT portant sur les inhibiteurs du SGLT2 ont obtenu des résultats positifs. Parmi eux, 59,4 % des patients inclus dans l'étude déclarée sur la dagliflozine présentaient un risque cardiovasculaire combiné élevé. Les résultats ont montré que la dagliflozine réduisait de manière significative le critère composite de décès/hospitalisation cardiovasculaire ainsi que le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque, ce qui la rend adaptée aux patients atteints de diabète de type 2 ayant des antécédents de maladie cardiovasculaire ou des facteurs de risque cardiovasculaire.Les agonistes du GLP-1 ont également montré une amélioration des triglycérides, des niveaux de pression artérielle et des effets protecteurs cardiovasculaires.

3) Rôle renforcé

Des études ont montré que les inhibiteurs du SGLT2 réduisent l'hémoglobine glyquée d'environ 0,5 % à 1 %, le poids corporel de 1,5 à 3,5 kg et la pression artérielle systolique de 3 à 5 mmHg, que les agonistes du GLP-1, seuls ou en association avec des agents hypoglycémiants classiques, réduisent l'hémoglobine glyquée de manière plus spectaculaire et que les inhibiteurs de la DPP-4 réduisent l'hémoglobine glyquée de 0,4 % à 0,9 %.

2 inconvénients

1) Des prix plus élevés

En raison de sa présence relativement courte sur le marché, de sa facilité d'utilisation et de sa puissance d'action, mais aussi de son prix relativement élevé, il ne s'adresse pas encore à la majorité des patients atteints de diabète sucré de type 2, et son utilisation à long terme nécessite certaines conditions financières.

2) La sécurité à long terme reste à démontrer

Encore une fois, en raison de la courte durée de commercialisation, les patients diabétiques ne disposent pas d'une longue période d'utilisation, bien que les études cliniques préalables à la mise sur le marché du médicament montrent une grande sécurité, mais le diabète doit être pris pendant une longue période, sa sécurité à long terme n'est pas certaine, et doit encore être observée par le biais de l'application clinique après la mise sur le marché.

Dans l'ensemble, il semble qu'avec la politique d'assurance maladie favorable, de nouveaux médicaments arriveront sur le marché à un meilleur rapport coût-efficacité, et les nouveaux hypoglycémiants devraient jouer un rôle de plus en plus important dans le traitement du diabète, et jouer un rôle plus important dans le contrôle de la glycémie en douceur pour les amateurs de sucre.

L'insuline orale reste la meilleure, et celui qui la développe est le meilleur !